—患者信息—

*1.患者姓名

*2.身份证号

*3.联系电话

*4.性  别

*5.年  龄

*6.确诊病种

*7.确诊时间

*8.治疗医院

*9.治疗方式

10.疾病分期

*11.医保类型

—代申请人信息—

1.姓  名

2.身份证号

3.与患者关系

4.联系电话